Seit Jahren hören wir, dass ein kontrollierter Cholesterinspiegel wichtig für den Schutz des Herzens ist. Eine umfangreiche neue Studie weist jedoch auf eine Nuance hin, die bisher weitgehend unbeachtet blieb: Sinkt der Cholesterinspiegel zu stark und rapide ab, kann dies ebenfalls zu Problemen für die allgemeine Gesundheit führen.
Diese in Zusammenarbeit von Teams aus China und Großbritannien entstandene Arbeit präsentiert ein bemerkenswertes Paradoxon : So wie ein hoher Cholesterinspiegel das Risiko für Herzinfarkt und andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht, sind sehr niedrige Werte – insbesondere wenn sie innerhalb weniger Jahre deutlich sinken – mit einer erhöhten Gesamtmortalität und insbesondere mit einer erhöhten Sterblichkeit durch Krebs verbunden.
Eine umfangreiche Studie, die unsere Sicht auf Cholesterin verändert
Die in der Fachzeitschrift „ Engineering“ veröffentlichte Studie basierte auf einer groß angelegten, prospektiven Längsschnitt-Kohortenanalyse. Das bedeutet, dass eine große Anzahl von Personen über Jahre hinweg beobachtet wurde, um festzustellen, wie sich ihre Cholesterinwerte veränderten und wie diese Veränderungen mit der Sterblichkeit zusammenhingen.
Insgesamt wurden 163.115 Erwachsene aus zwei großen chinesischen Kohorten und 317.305 Teilnehmer der UK Biobank in die Studie einbezogen . Das Durchschnittsalter lag zwischen 49 und 61 Jahren. Dies entspricht fast einer halben Million Menschen und verdeutlicht die statistische Aussagekraft der Studie sowie die große Aufmerksamkeit, die ihre Ergebnisse in der medizinischen Fachwelt erregen.
Um mögliche Verzerrungen zu minimieren, schlossen die Forscher Personen aus, die lipidsenkende Medikamente (wie Statine und andere Cholesterinsenker) einnahmen, sowie Personen mit koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall in der Vorgeschichte, Krebs, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder einem sehr niedrigen Body-Mass-Index zu Beginn des Beobachtungszeitraums. Todesfälle, die in den ersten zwei Jahren auftraten, wurden ebenfalls von der Analyse ausgeschlossen, um zu verhindern, dass schwerwiegende Vorerkrankungen die Ergebnisse verfälschen.
Nach der Reinigung der Probe konzentrierte sich das Team auf drei Schlüsselparameter: Gesamtcholesterin (TC) , LDL-Cholesterin (die traditionell als „schlecht“ geltende Fraktion) und das sogenannte Nicht-HDL-Cholesterin , zu dem alle Lipoproteine gehören, die als atherogen gelten, mit Ausnahme von HDL, dem historisch gesehen eine eher schützende Rolle zugeschrieben wurde.
Mithilfe dieser Daten und fortgeschrittener statistischer Modelle – insbesondere Cox-Regressionsmodellen – wurden die Ergebnisse um Faktoren wie Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Bildungsniveau, Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität sowie Bluthochdruck und Diabetes in der Vorgeschichte bereinigt. Ziel war es, den spezifischen Einfluss des Cholesterinspiegels auf die Sterblichkeit so genau wie möglich zu isolieren.
Wenn der Cholesterinspiegel zu hoch ist… und wenn er zu niedrig ist
Die Ergebnisse bestätigten, was Kardiologen seit Jahrzehnten feststellen: Erhöhte Gesamtcholesterin-, LDL- und Nicht-HDL-Werte gehen mit einem deutlich erhöhten Sterberisiko durch koronare Herzkrankheit einher. Anders ausgedrückt: mehr Herzinfarkte, mehr schwerwiegende Herz-Kreislauf-Komplikationen und mehr Todesfälle aufgrund von Schädigungen der Herzkranzgefäße.
Das Ergebnis, das das größte Interesse geweckt hat, betrifft jedoch das andere Ende des Spektrums. Die Studie ergab, dass sehr niedrige Werte von Gesamtcholesterin, LDL und Nicht-HDL mit einem erhöhten Sterberisiko aus allen Ursachen und insbesondere mit einer höheren Krebssterblichkeit einhergehen. Anders ausgedrückt: Weder ein Überschuss noch ein Mangel scheinen harmlos zu sein.
Die Forscher konnten sogar einen Bereich identifizieren, der bei den von ihnen untersuchten chinesischen Erwachsenen als eine Art „optimale Zone“ zur Minimierung der Gesamtmortalität fungierte: etwa 200 mg/dl Gesamtcholesterin , 130 mg/dl LDL und 155 mg/dl Nicht-HDL-Cholesterin . Diese Werte decken sich mit den Schwellenwerten, die bereits in vielen internationalen klinischen Leitlinien, darunter auch in Europa, für Erwachsene mit moderatem kardiovaskulärem Risiko verwendet werden.
Die Autoren betonen, dass diese Ergebnisse keinesfalls bedeuten, dass der Cholesterinspiegel bei Menschen mit niedrigem Cholesterinspiegel künftig „erhöht“ werden sollte – ganz im Gegenteil. Sie heben vielmehr ein zweifaches Risikomuster hervor : Während ein hoher Cholesterinspiegel primär Herz-Kreislauf-Todesfälle beeinflusst, sind ungewöhnlich niedrige und sinkende Werte mit einer höheren Gesamtmortalität und einem erhöhten Krebssterblichkeitsrisiko verbunden. Dies erfordert ein differenzierteres Verständnis der simplen Aussage „Je niedriger, desto besser“ in jedem Kontext.
Das Team betont außerdem, dass sich seine Analyse auf unbehandelte Cholesterinwerte konzentrierte , also auf Personen, die keine cholesterinsenkenden Medikamente einnahmen. Daher stellen sie klar, dass diese Daten die nachgewiesene Wirksamkeit lipidsenkender Therapien – die in der Prävention von Herzinfarkten und Schlaganfällen etabliert sind – nicht widerlegen, sondern vielmehr die Möglichkeit eröffnen, bestimmte Situationen, in denen die Cholesterinwerte ohne erkennbare Ursache stark abfallen, genauer zu beobachten.
Die Bedeutung der Überwachung plötzlicher Cholesterinabfälle
Über die Momentaufnahme einer einzelnen Blutuntersuchung hinaus war einer der auffälligsten Aspekte der Studie die Analyse der Veränderungen des Cholesterinspiegels im Zeitverlauf . In einer Untergruppe von Teilnehmern, deren Daten über vier Jahre gesammelt wurden, untersuchten Wissenschaftler die Entwicklung des Gesamtcholesterins (TC), des LDL-Cholesterins und des Nicht-HDL-Cholesterins und setzten diese mit der späteren Sterblichkeit in Zusammenhang.
Die Forscher stellten fest, dass ein Rückgang dieser Cholesterinfraktionen um mehr als 20 % mit einem um 14 % bis 26 % erhöhten Sterberisiko (unabhängig von der Ursache) im Vergleich zu Personen mit relativ stabilen Werten einherging. Anders ausgedrückt: Je stärker der Rückgang, desto höher schien das Sterberisiko in den Folgejahren zu sein.
Dieses Ergebnis hat viele Experten dazu veranlasst, die Notwendigkeit zu betonen, nicht nur zu prüfen, ob eine Person zu einem bestimmten Zeitpunkt einen niedrigen oder hohen Cholesterinspiegel hat , sondern auch, ob sich dieser Wert in letzter Zeit abrupt und ohne klare Erklärung verändert hat, wie etwa durch eine bestimmte medizinische Behandlung oder eine sehr deutliche Änderung der Gewohnheiten.
Forscher vermuten, dass ein plötzlicher Cholesterinabfall ohne cholesterinsenkende Medikamente als Warnsignal für eine gesundheitliche Störung dienen kann, selbst wenn noch keine offensichtlichen Symptome auftreten. Bestimmte Krebsarten, chronische Entzündungsprozesse oder andere systemische Erkrankungen könnten die Ursache für diese Schwankungen sein.
Aus dieser Perspektive schlagen die Autoren vor, dass longitudinale Veränderungen des Cholesterinspiegels – also wie er sich im Laufe der Zeit entwickelt – in zukünftigen Risikovorhersagemodellen und in der klinischen Praxis, insbesondere bei Menschen mittleren und höheren Alters, berücksichtigt werden sollten.
Cholesterin, Lipoproteine und warum der Körper sie braucht
Die Studie unterstreicht zudem einen Aspekt, der in Botschaften zur öffentlichen Gesundheit mitunter übersehen wird: Cholesterin ist an sich kein Feind , sondern ein essenzielles Molekül für die einwandfreie Funktion des Körpers. Es ist Bestandteil von Zellmembranen und unter anderem an der Hormonsynthese und der Vitamin-D-Produktion beteiligt.
Das Problem entsteht, wenn sich bestimmte Cholesterinfraktionen, insbesondere solche, die an Lipoproteine niedriger Dichte (LDL) gebunden sind , in den Arterienwänden ablagern. Diese fortschreitende Ablagerung fördert die Bildung atherosklerotischer Plaques, die Blutgefäße verengen oder verschließen und letztendlich einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere kardiovaskuläre Komplikationen auslösen können.
Umgekehrt nimmt das von Lipoproteinen hoher Dichte (HDL) transportierte Cholesterin am sogenannten „reversen Transport“ teil. Dabei wird überschüssiges Cholesterin aus dem Gewebe aufgenommen und zur Leber und zum Verdauungssystem zurücktransportiert, wo es ausgeschieden wird. Lange Zeit ging man davon aus, dass sehr hohe HDL-Werte an sich einen eindeutigen Schutz bieten, doch neuere Studien zeigen, dass dieser Effekt die Risiken erhöhter LDL-Werte nicht aufwiegt.
In diesem Zusammenhang konzentrieren sich klinische Leitlinien, auch in Europa, zunehmend auf LDL als wichtigstes therapeutisches Ziel zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, während HDL als Marker betrachtet wird, der mit größerer Vorsicht und immer im Kontext der Analyse zu interpretieren ist.
Die Autoren der Studie betonen, dass ihre Ergebnisse zu niedrigen Cholesterinwerten nicht als Aufforderung verstanden werden sollten, hohe LDL-Cholesterinwerte zu ignorieren oder die Kontrollziele bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko zu lockern. Vielmehr weisen sie darauf hin, dass am anderen Ende des Spektrums Situationen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte, in denen der Cholesterinspiegel ungewöhnlich niedrig ist oder ohne erkennbaren Grund rapide abfällt.
Welche Auswirkungen hat dies auf die europäische und spanische Bevölkerung?
Obwohl die Studie mit großen Kohorten aus China und Großbritannien durchgeführt wurde, lassen sich die Schlussfolgerungen aufgrund der Tatsache, dass sie fast eine halbe Million Teilnehmer und verschiedene Bevölkerungsgruppen umfasste, problemlos auf andere Umgebungen übertragen, darunter die europäische und, im weiteren Sinne, die spanische.
In Europa betonen wissenschaftliche Fachgesellschaften seit Jahren die Notwendigkeit, hohe Cholesterinwerte , insbesondere LDL-Cholesterin, bei Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko zu erkennen und zu behandeln. Die vorliegende Studie stellt diesen Ansatz nicht in Frage, liefert aber wichtige Erkenntnisse: Sie erinnert uns daran, dass auch extrem niedrige und sinkende Cholesterinwerte mit Vorsicht zu interpretieren sind und gegebenenfalls weitere medizinische Untersuchungen erforderlich machen.
In Ländern wie Spanien, wo die Lebenserwartung hoch ist und ein großer Teil der Bevölkerung mit chronischen Erkrankungen und vielfältigen Risikofaktoren das hohe Alter erreicht, könnte es sinnvoll sein, in die klinische Praxis die Idee der Überwachung von Cholesterinschwankungen im Laufe der Zeit aufzunehmen und nicht nur das einmalige Ergebnis einer jährlichen oder zweijährlichen Blutuntersuchung zu betrachten.
Für die Öffentlichkeit bedeutet diese Botschaft etwas ganz Einfaches: Es ist ratsam, die vom Arzt empfohlenen regelmäßigen Kontrolluntersuchungen wahrzunehmen , nach der Bedeutung der Testergebnisse zu fragen und nicht anzunehmen, dass ein sehr niedriger Cholesterinspiegel immer gleichbedeutend mit „perfekt sein“ ist, insbesondere wenn diese Veränderung plötzlich eingetreten ist.
Experten weisen zudem darauf hin, dass die Behandlung von Herz-Kreislauf-Risiken umfassend und individuell ist : Cholesterin ist nur ein Teil des Ganzen; weitere Faktoren sind Rauchen, Blutdruck, Diabetes, Gewicht, Lebensstil und familiäre Vorbelastung. Die genaue Interpretation all dieser Faktoren, einschließlich der potenziellen Bedeutung niedriger Cholesterinwerte im jeweiligen Einzelfall, obliegt dem Behandlungsteam.
Zusammengenommen ergibt sich aus den neuen Erkenntnissen ein etwas komplexeres Bild als bisher angenommen: Cholesterin bleibt ein zentraler Bestandteil der kardiovaskulären Prävention, aber sowohl ein Überschuss als auch bestimmte deutliche und anhaltende Senkungen können Risiken bergen. Daher liegt der Schlüssel in einem auf die jeweilige Person zugeschnittenen und mit den übrigen Gesundheitsfaktoren abgestimmten Plan.
